Avances en patología de rodilla

La cirugía de la rodilla está sufriendo un cambio radical en cuanto a su manejo con respecto a lo que se recomendaba hace no muchos años. Actualmente la tendencia es reparar o reconstruir todas sus estructuras por métodos poco agresivos, como la artroscopia. Lo que antiguamente provocaba una actitud expectante ante diversas lesiones articulares, hoy se está valorando desde otros puntos de vista, de forma que para casi todos los problemas existe un método de tratamiento específico.

1. Lesiones de ligamentos

El ligamento cruzado anterior (LCA) es el ligamento aislado con una función de estabilidad más importante. Se denomina así porque cruza en “X” con el cruzado posterior y tiene una dirección antero-posterior y medio-lateral.

 

La lesión ligamentosa intraarticular más frecuente es la rotura del LCA y suele producirse por una torsión lateral de la pierna.

 

Si se asocia a la rotura del menisco interno y del LLI (ligamento lateral interno), se denomina la «tríada desgraciada», tan frecuente en los futbolistas. En una persona joven, medianamente activa, con molestias y sensación de fallo, hay que reconstruir el LCA ya que a medio plazo suele provocar una degeneración precoz de la articulación.

La cirugía consiste en la sustitución del LCA dañado por una plastia de tendones propios del paciente (rotuliano o isquiotibiales) o de donante (rotuliano, Aquiles).

 

El LCP (ligamento cruzado posterior) es el ligamento más voluminoso de la rodilla y puede causar graves fenómenos de inestabilidad con desgaste del cartílago femoro-rotuliano y femoro-tibial a medio y largo plazo.

 

Se reconstruye con injertos tendinosos igual que el LCA, pero la técnica quirúrgica artroscópica es más compleja y en pocos centros se practica.

El resto de los ligamentos de la rodilla requieren generalmente cirugía abierta bastante compleja, que hace necesaria la valoración individualizada del paciente.

 

Incluso hay lesiones más complejas con arrendamiento de la espina posterior que requieren la fijación de la misma. Hemos desarrollado una técnica artroscópica personal para este cometido (ver más abajo) que evita la cirugía abierta por vía posterior de la rodilla (vía de Trickey) con todas las complicaciones que puede tener. Pero es una técnica reservada para artroscopistas expertos.

 

 

2. Lesiones meniscales

El menisco es un fibrocartílago que tiene funciones importantes dentro de la rodilla (amortiguación de las cargas, protección del cartílago articular, congruencia articular, lubricación articular, estabilidad articular).

 

En ocasiones, cuando la lesión es limpia, relativamente reciente y periférica, puede suturarse. Hay diversos sistemas de sutura: todo artroscópica y mixta (utilizada menos frecuentemente).

 

 

Hay lesiones que no se pueden reparar y deben ser resecadas, pero es imprescindible ser muy conservador a la hora de hacer un meniscectomía, siempre parcial.

 

En el raro caso de que haya que resecar todo o gran parte del menisco, somos partidarios del trasplante meniscal con injerto de donante cadáver en los pacientes sintomáticos. Es una técnica más compleja cuya indicación debe ser muy estudiada.

 

3. Lesiones del cartílago

El cartílago es una capa nacarada de baja fricción que recubre la parte articular de fémur, tibia y rótula de la rodilla. La causa más frecuente de patología del cartílago es la degenerativa (artrosis), pero también hay otras (osteocondritis disecante, infecciones, metabólica, reumática, traumática etc.). Según la edad, la actividad y las expectativas del paciente, existen varias técnicas quirúrgicas para reparar o reconstruir el cartílago. La reparación «in situ» se hace con agujas y tornillos reabsorbibles.

 

Las lesiones no reparables se tratan mediante «nano-fracturas», cruentación, «mosaicoplastia».

La mosaicoplastia consiste en la implantación de cilindros de cartílago y hueso del mismo paciente para rellenar los defectos en la rodilla.

 

Las nanofracturas y las técnicas de cruentación buscan revitalizar el tejido óseo subcondral para que se produzca cartílago. Este cartílago no es muy resistente por lo que estas técnicas sólo se emplean en casos de artrosis bastante avanzada y en zonas de no carga articular. 

 

4. Artrosis de rodilla

Cuando la situación de la rodilla es más avanzada, es decir, cuando se producen cambios degenerativos del cartílago más importantes, generalmente no cabe otra posibilidad que la implantación de una prótesis que sustituya por completo a la articulación de la rodilla. Si se llega a este extremo, solemos implantar prótesis casi «biológicas» de platillos móviles, que se acercan bastante a la función fisiológica de una rodilla normal.

 

Entre los diseños más innovadores destacan las prótesis de rodilla que nosotros implantamos. Son modelos con platillos móviles, adaptadas al sexo y tamaño del paciente que permiten una mejor y más rápida movilidad de la rodilla.

 

Frente a rodillas más «catastróficas», se han diseñado modelos de prótesis específicos que suplen bastante bien la función articular y permiten llevar unas actividades diarias prácticamente normales al paciente.

5. Patología de la rótula

Además de las técnicas descritas en el apartado de artroscopia, más bien indicadas para casos iniciales o poco complejos, puede ser necesario un verdadero realineamiento rotuliano por cirugía abierta como es el caso de la imagen (Técnica de Elsmlie Trillat)

 

Recientemente, se han descrito métodos de recentraje de rótula menos agresivos para la reconstrucción del ligamento fémoro-patelar medial con «fascia lata» o semitendinoso. Nosotros somos más partidarios de la fascia lata porque reproduce más anatómicamente este ligamento. A veces asociamos una trocleoplastia femoral para recuperar la morfología en «v» de la tróclea femoral.

Video final

 

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